Ожирение как глобальный вызов XXI века: лечебное питание, профилактика и терапия

Резюме

В статье представлены современные данные о распространенности избыточной массы тела и ожирении, приведены актуализированные сведения о персонализированных программах по управлению массой тела, индивидуальным рекомендациям по здоровому питанию, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни. Показано, что диетотерапия является базовым методом лечения в программах по снижению массы тела и направлена на долгосрочное поддержание в организме пациента отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона питания. В статье значительное место уделено применению диетических рационов, модифицированных по калорийности и содержанию макронутриентов, рекомендуемых пациентам с ожирением. Изложена стратегия профилактики ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.

Ключевые слова:диетотерапия, избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет 2 типа, низкокалорийная диета

Источник финансирования. Научно-исследовательская работа по подготовке рукописи проведена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы участвовали в разработке концепции, анализе и интерпретации данных и окончательно утвердили рукопись для публикации.

Для цитирования: Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. Ожирение как глобальный вызов XXI века: лечебное питание, профилактика и терапия // Вопросы питания. 2020. Т. 89, № 4. С. 161-171. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10050

Ожирение - хроническое рецидивирующее прогрессирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме, представляющее серьезный риск для здоровья и требующее немедленных действий по профилактике и борьбе с ним [1-3].

По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 50 лет распространенность ожирения во всем мире возросла более чем в 3 раза, достигнув масштаба пандемии. В 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточную массу тела, из них свыше 650 млн страдали ожирением [4].

Результаты и выводы исследования NHANES свидетельствуют о том, что в 2017-2018 гг. распространенность ожирения среди взрослого населения США составляла 42,4%, при этом среди людей в возрасте 20-39 лет она составила 40,0%, 40-59 лет - 44,8%, 60 лет и старше - 42,8% [5].

В Российской Федерации, как и во всех экономически развитых странах, отмечаются высокие показатели распространенности ожирения. По данным Росстата, в 2018 г. распространенность ожирения среди лиц 19 лет и старше по индексу массы тела (ИМТ) составила 20,6%, из них ожирение I степени выявлено у 15,7%, ожирение II степени - у 4,3%, ожирение III степени - у 1,6% [6]. По результатам исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)", проведенного в 2012-2014 гг. в 13 регионах России и охватившего 21 768 человек (8304 мужчин и 13 464 женщин) в возрасте 25-64 лет, распространенность ожирения среди женщин по ИМТ составила 30,8%, среди мужчин - 26,9% [7].

Ожирение ассоциируется с развитием хронических неинфекционных заболеваний, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД) 2 типа, заболевания опорно-двигательного аппарата, желчнокаменная болезнь, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), бесплодие, некоторые злокачественные новообразования и др. [8-12], что способствует снижению качества и продолжительности жизни [4].

Так, повышение ИМТ на 1 кг/м2 приводит к повышению риска инсульта на 4%, сердечной недостаточности на 6%, инфаркта миокарда на 6%, в том числе со смертельным исходом на 7% [8, 9]. Повышение ИМТ на 5 кг/м2 сопровождается повышением риска госпитализации по поводу ишемической болезни сердца на 23% [10].

Установлено, что риск развития СД 2 типа у женщин с ожирением повышается в 12 раз, у мужчин - в 7 раз по сравнению с лицами с нормальной массой тела [11], при этом растущие показатели распространенности СД 2 типа в течение последних десятилетий тесно связаны с показателями ожирения во всем мире [12].

По данным I.N. Ackerman, R.H. Osborne [13], ожирение повышает риск развития артрита тазобедренного сустава, артрита и остеоартроза коленного сустава соответственно в 2, 5 и 7 раз. Установлена связь ожирения с более выраженными артралгиями, скованностью и нарушением функции суставов у пациентов с артритом тазобедренного и коленного сустава по сравнению с лицами с недостаточной или нормальной массой тела.

Анализ данных репрезентативной выборки из 4309 взрослых американцев в исследовании NHANES [14] показал, что диагностированный СОАС широко распространен среди взрослых с ожирением, особенно среди мужчин, у которых скорректированная по возрасту распространенность СОАС была выше, чем у женщин [6,1%, 95% доверительный интервал (ДИ) 5,0-7,3 против 3,1%, 95% ДИ 2,1-4,0; р<0,01].

Метаанализ наблюдательных исследований с 1985 по 2011 г. [15] показал, что у лиц с ожирением повышен риск развития определенных видов онкозаболеваний. Так, у мужчин с ожирением повышен риск развития рака толстой кишки, почек, желчного пузыря, поджелудочной железы и злокачественной меланомы; у женщин - риск развития аденокарциномы пищевода, эндометрия, желчного пузыря, почек, поджелудочной железы, лейкоза, рака молочной железы в постменопаузе и рака толстой кишки. Установлено, что 3,6% всех новых случаев рака у взрослых в возрасте 30 лет и старше, выявленных в 2012 г., были связаны с высоким ИМТ [16].

Результаты исследований по оценке стоимости лечения, связанного с ожирением, показывают, что ожирение способствует значительному увеличению общих затрат на лечение [17, 18]. Прямые медицинские расходы на ожирение в США оцениваются в 92,6 млрд долл., они варьируют от 5,5 до 9,1% общих расходов на медицинское обслуживание. Дополнительные расходы прежде всего обусловлены необходимостью лечения у таких пациентов ССЗ и СД 2 типа.

Не вызывает сомнения, что в основе глобального роста показателей ожирения лежат, с одной стороны, резкое изменение характера питания в сторону повышенного потребления энергоемких продуктов с высоким содержанием жира и сахаров и низким содержанием пищевых волокон (ПВ), витаминов, минеральных веществ и микроэлементов; с другой - снижение физической активности в связи с сидячим характером многих форм деятельности, изменением способов передвижения и возрастающей урбанизацией [1, 19]. В российской популяции ожирение наиболее тесно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем, повышенным уровнем глюкозы в крови, нарушениями липидного обмена и артериальной гипертензией - факторами сердечно-сосудистого риска, частота которых с возрастом увеличивается [7].

Как любое хроническое заболевание, ожирение требует комплексного лечения с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих заболеваний, приоритетная роль в котором отводится использованию персонализированных программ по управлению массой тела, индивидуальным рекомендациям по здоровому питанию, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни. В настоящее время программы по коррекции избыточной массы тела включают в себя общие рекомендации по питанию, специальные диетологические комплексы, поведенческую терапию, фармакотерапию и хирургические методы лечения ожирения [1, 21-23].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что наиболее эффективным подходом в лечении ожирения является умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. В настоящее время принята методика медленного и постепенного снижения массы тела (0,45-1,0 кг/нед) в течение 3-6 мес и удержание результата в течение длительного времени [1, 24, 25]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению морбидного ожирения у взрослых [23], снижение калорийности рациона питания на 500-1000 ккал/сут от потребности в энергии приводит к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг/нед, при этом темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3-6 мес.

У пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих сердечно-сосудистые факторы риска, умеренное и устойчивое снижение массы тела на 3-5% приводит к клинически значимому улучшению показателей состояния здоровья, проявляющемуся в уменьшении уровня триглицеридов и глюкозы в крови, снижении риска развития СД 2 типа. Более выраженное снижение массы тела сопровождается уменьшением содержания в крови холестерина липопротеинов низкой плотности, уровня артериального давления, потребности в лекарственных препаратах [25].

Ряд ведущих медицинских организаций (Academy of Nutrition and Dietetics, American Heart Association; The National Heart, Lung and Blood Institute; European Association for the Study of Obesity и др.) разработал рекомендации с позиций доказательной медицины, согласно которым основной целью лечения ожирения у взрослых является снижение массы тела на 5-10% в течение 6 мес [24-27]. Большее снижение массы тела может быть рекомендовано пациентам с высокой степенью ожирения (ИМТ≥35 кг/м2). Предотвращение увеличения массы тела, поддержание достигнутой массы тела, профилактика и улучшение течения сопутствующих заболеваний - вот основные критерии эффективности лечения ожирения.

Диетотерапия является базовым методом лечения в программах по снижению массы тела и направлена на долгосрочное поддержание в организме пациента отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона питания [1, 21]. Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности определяется также условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение. Уровень снижения энергетической ценности рациона в большей степени зависит и от интенсивности трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности; для людей, занятых тяжелым физическим трудом, значительно меньшая.

Клинические наблюдения и специальные научные исследования, проводившиеся коллективом клиники лечебного питания (Е.А. Беюл, В.А. Оленевой, Ю.П. Поповой и др.) под руководством члена-корреспондента АМН СССР М.А. Самсонова, на основе концепции сбалансированного питания позволили обосновать и внедрить в клиническую практику метаболические принципы диетической терапии при различных заболеваниях [28]. В соответствии с этими принципами были разработаны редуцированные по калорийности диеты для больных с ожирением, которые вошли в номерную систему диет по Певзнеру: основная диета № 8 с редукцией калорийности до 1750-1800 ккал и ее варианты - диета № 8а с редукцией калорийности до 1200-1300 ккал и диета № 8о с редукцией калорийности до 700-800 ккал. Диетические рационы с энергетической ценностью от 800 до 1800 ккал широко применялись в лечении пациентов с ожирением до введения в практику здравоохранения системы стандартных диет.

Диетические рационы, модифицированные по калорийности и содержанию макронутриентов, рекомендуемые пациентам с ожирением [1, 21, 29]

Diets modified by calorie value and macronutrient content, recommended for obese patients [1,21, 29]

Как показывает накопленный опыт, при назначении гипокалорийных диет следует руководствоваться основным принципом - не начинать лечение пациентов с ожирением с резко редуцированных по калорийности диет для обеспечения быстрой и значительной потери массы тела. Учитывая выраженное снижение количества белка в рационе с очень низкой калорийностью, его назначают на короткий промежуток времени (не более 2-3 нед) и только в условиях стационара.

Сравнительная характеристика диетических рационов, модифицированных по калорийности и содержанию макронутриентов, используемых при лечении пациентов с ожирением, представлена в таблице.

Традиционные диетологические подходы по коррекции избыточной массы тела требуют ограничения энергетической ценности (ЭЦ) диеты и соблюдения принципа сбалансированности рациона по содержанию макро-и микронутриентов, а также особого отношения к выбору и объему порций пищевых продуктов, входящих в диетический рацион.

Несмотря на то что диетотерапия является основным методом в снижении массы тела [1, 21], долгосрочное соблюдение низкокалорийных рационов сопряжено со многими трудностями и в первую очередь связано с неудовлетворительной переносимостью низкокалорийных диет у значительной части пациентов с ожирением. В течение первых двух-трех месяцев диетотерапии отмечается наиболее выраженное снижение массы тела, но в более поздние сроки большая часть пациентов не могут сохранить достигнутое снижение массы тела, вновь прибавляют ее, при этом в ряде случаев масса тела становится больше исходной. Ощущение голода на фоне низкокалорийных рационов может сопровождаться тревогой и отрицательными эмоциями, что в свою очередь ухудшает качество жизни и снижает приверженность данному виду лечения [1, 21].

Как отмечалось выше, основной причиной высокой распространенности ожирения является нарушение энергетического баланса, обусловленного, с одной стороны, избыточным потреблением высококалорийной пищи с высоким содержанием жира, сахара, поваренной соли, с другой - снижение физической активности населения как следствие современного образа жизни. Для большинства пациентов с ожирением, получающих лечение в амбулаторных условиях, целенаправленное изменение образа жизни с соблюдением принципов здорового питания и регулярной физической активностью позволяет добиться эффективного снижения массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих заболеваний, предотвращения увеличения массы тела, адекватного контроля метаболических нарушений у этого контингента больных. Ключевыми звеньями в коррекции избыточной массы тела у пациентов с ожирением в условиях амбулаторного наблюдения являются формирование правильных привычек в питании с учетом пищевых предпочтений и особенностей питания пациента, его психоэмоционального состояния, сбалансированность и оптимальность рациона по энергетической ценности и содержанию макро- и микронутриентов, индивидуализация питания, устраняющая чувство голода и др.

Клинические наблюдения и научные исследования последних лет, направленные на изучение особенностей метаболизма пациентов с ожирением, позволяют оптимизировать диетологические подходы к коррекции избыточной массы тела, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью. По данным А.Р Богданова [30], наиболее рациональной тактикой лечения пациентов с ожирением и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью является комплексный подход, включающий персонализированную диетотерапию, основанную на молекулярно-генетических, протеомных и метаболомных исследованиях, проводимую под контролем композиционного состава тела, метаболометрии и электролитного состава крови. Разработанные принципиально новые диетические рационы для больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью отличаются увеличенной квотой белка (20% калорийности), сниженной квотой углеводов (40% калорийности) при обогащении диеты конъюгированной линолевой кислотой и растительными антиоксидантами, которые обладают существенно большей клинической эффективностью по сравнению со стандартными диетами.

Диеты, модифицированные по калорийности и содержанию макронутриентов

Установлено, что диеты с ЭЦ в 1500-1800 ккал для мужчин и 1200-1500 ккал для женщин или с дефицитом в 500-1000 ккал/сут от рекомендуемого уровня потребления энергии обеспечивают снижение массы тела в среднем до 0,5 кг у женщин и 0,5-1,0 кг у мужчин в течение недели [21, 29]. В этих диетах необходимо контролировать общее количество жира, углеводов и белков (30, 50-55 и 15-20% ЭЦ рациона соответственно) при обеспечении содержания в рационе насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот, составляющего соответственно 8-10, ≤15 и ≤10% ЭЦ рациона, холестерина - <300 мг/сут, пищевых волокон -20-30 г/сут, хлорида натрия - 6 г/сут (2,4 г натрия). У пациентов с высоким уровнем холестерина в крови количество насыщенных жирных кислот уменьшается до 7% ЭЦ рациона, холестерина - до 200 мг/сут при обогащении рациона растворимыми пищевыми волокнами (овощи, бобовые, фрукты, ягоды, овсяные отруби, пектин, бета-глюкан). В рацион широко включаются разнообразные овощи, фрукты и зернобобовые, являющиеся хорошими источниками минеральных веществ и пищевых волокон, а также некоторых витаминов. Обеспечение адекватного уровня потребления кальция, составляющего 1000-1500 мг/сут, показано пациентам с риском развития остеопороза.

Низкокалорийные диеты

Низкокалорийные диеты, позволяющие снизить массу тела в среднем на 8-10% в течение 16-26 нед лечения, характеризуются снижением ЭЦ до 800-1500 ккал/сут и традиционно рекомендуются пациентам с ИМТ от 25 до 34,9 кг/м2, с сопутствующим СД 2 типа или артериальной гипертензией [21]. Низкокалорийные диеты, рекомендуемые для снижения массы тела, различаются по содержанию белка, жира и углеводов [1, 21, 29].

Низкокалорийная диета с высоким содержанием белка

Отличительным признаком низкокалорийных высокобелковых диет является повышение содержания белка в рационе до 20-30% от ЭЦ рациона на фоне ограничения калорийности диеты с контролируемым количеством жира (30% ЭЦ рациона) и углеводов (до 45% ЭЦ рациона) [1, 29, 31].

Как известно, белок является главным макронутриентом, ответственным за чувство насыщения. Даже один прием пищи с увеличенным соотношением белки/углеводы приводит к более выраженному чувству насыщения и уменьшает потребление пищи, что способствует более значительной потере массы тела и позволяет сохранить достигнутые результаты в долгосрочном периоде. Рационы с повышенным количеством белка могут оказаться эффективными в сохранении тощей массы тела, снижение которой отмечается при значительной потере массы тела на фоне низкокалорийных диет.

Клинические исследования, проведенные в Германии, США, России и в других странах, демонстрируют эффективность низкокалорийных диет с включением белковых заменителей пищи в коррекции избыточной массы тела и ожирения [1, 32-34]. По данным ряда авторов [34], применение белковых заменителей пищи в качестве частичной замены рациона является более эффективным способом снижения и контроля массы тела, чем простое ограничение калорий.

В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) [35] была проведена оценка эффективности высокобелковой диеты (ВБД) у пациентов с избыточной массой тела и гиперлипидемией в течение 12 нед. В исследование были включены пациенты обоих полов в возрасте 18-65 лет с ИМТ 25-35 кг/м2 и гипертриглицеридемией. Основными критериями исключения были СД 2 типа, уровень глюкозы натощак >7,0 ммоль/л, перенесенные хирургические вмешательства, направленные на снижение массы тела, прием гиполипидемических средств и/или препаратов для снижения массы тела. Отобранных пациентов рандомизировали в 2 группы, в одной пациенты получали ВБД (2,2 г белка на 1 кг массы тела в сутки), в другой - стандартное количество белка (1,1 г белка на кг/сут). Результаты исследования показали, что у пациентов группы ВБД отмечены более выраженная редукция массы тела и статистически значимое снижение соотношения талия/ бедра, свидетельствующее об эффективности ВБД с применением белковых заменителей пищи у пациентов с избыточной массой тела по сравнению с диетой, содержащей стандартное количество белка.

Одним из вариантов низкокалорийной диеты с высоким содержанием белка (30% ЭЦ рациона), рекомендуемой пациентам с ожирением, является диета Zone с содержанием жиров и углеводов, составляющим соответственно 30 и 40% ЭЦ рациона [24]. Результаты систематического обзора РКИ [36], проведенного R. Atallah и соавт. в 2014 г. с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, показывают, что диета Zone с высоким содержанием белка наряду с другими популярными диетами эффективна в коррекции избыточной массы тела, однако данные об эффективности этой диеты остаются противоречивыми.

По данным ряда авторов [37], использование низкокалорийной диеты с повышением содержания белка в рационе до 22,4% ЭЦ рациона у пациентов с ожирением II степени и неалкогольным стеатогепатитом сопровождалось снижением массы тела в среднем на 9% за 1 мес диетотерапии. При применении изокалорийного рациона с содержанием белка, составляющим 14,8% ЭЦ, снижение массы тела достигло практически 6%. Однако уменьшение жировой массы тела было почти в 2 раза больше у пациентов, получавших изокалорийный рацион, чем у пациентов, получавших низкокалорийный рацион, у которых большее снижение массы тела произошло за счет уменьшения тощей массы тела. По мнению авторов, при планировании диетических рационов у пациентов с ожирением и неалкогольным стеатогепатитом ЭЦ диет должна на 20-25% превышать уровень энерготрат, что позволяет достичь оптимальных изменений в составе тела - минимального снижения тощей массы тела и наибольшей редукции жировой массы.

Низкоуглеводные диеты

Низкоуглеводные диеты характеризуются резким снижением содержания в рационе углеводов (менее 2030 г/сут на начальном этапе коррекции массы тела) при высоком содержании жиров и белков [21, 24, 29].

Низкоуглеводная диета базируется на утверждении, что диеты с низким содержанием жира и высоким углеводов неэффективны, поскольку сопровождаются чрезмерной выработкой инсулина и постоянным стимулированием чувства голода, при этом резкое ограничение углеводов в диете обеспечивает достижение доброкачественного кетоза, имеющего решающее значение для снижения массы тела. Эта диета обычно включает 3 фазы.

Первая фаза называется вводной фазой, она используется на начальном этапе снижения массы тела и включает в себя рацион, содержащий не более 5% энергии от углеводов, 35% белка и 60% жира [21]. Во второй фазе, называемой продолжающейся, содержание углеводов повышается до 9% ЭЦ диеты при незначительном изменении количества белка (33%) и жира (58%). Третья фаза - это фаза поддержания, при которой потребление углеводов увеличивается не более чем на 20% ЭЦ рациона при уровне потребления белка и жира, составляющем 25-27 и 52% ЭЦ рациона.

Низкоуглеводная диета обеспечивает поступление в организм большого количества жира, преимущественно с высоким содержанием насыщенных жиров, при низкой калорийности рациона (во время вводной фазы - 1200 ккал/сут).

Низкожировые диеты с низкой энергетической плотностью

Отличительной особенностью низкожировых диет с низкой энергетической плотностью является снижение содержания жира до 10-25% ЭЦ рациона и уменьшение энергетической плотности диеты за счет замены энергоемких жировых продуктов на овощи, фрукты и зерновые продукты [21, 24]. Такие диеты могут рассматриваться в качестве эффективной стратегии по снижению массы тела, поскольку окисление 1 г жира дает в 2,5 раза больше калорий, чем образуется при окислении 1 г белков или 1 г углеводов. Как правило, применение низкожировых диет с низкой энергетической плотностью базируется на снижении общего количества калорий в диетах. Тем не менее необходимы пролонгированные исследования с целью оценки долгосрочных эффектов низкожировых диет с низкой энергетической плотностью в коррекции массы тела у пациентов с ожирением.

Диеты с низким гликемическим индексом

Термин "гликемический индекс" (ГИ) впервые был введен в клиническую практику в 1981 г. Дэвидом Дженкинсом, профессором Университета Торонто в Канаде, для количественной оценки постпрандиальной гликемии, чтобы улучшить результаты лечения больных СД 1 типа [38]. ГИ позволяет провести сравнение гликемического эффекта пищевых продуктов, содержащих равное количество углеводов, и классифицировать их в зависимости от их ГИ. Высокоуглеводные диеты с низким содержанием жиров могут оказаться недостаточно эффективными для снижения массы тела, поскольку они значительно увеличивают уровень постпрандиальной гликемии и инсулинемии. Эти изменения уровня глюкозы и инсулина в крови приводят к снижению чувства сытости, низкому уровню окисления жиров и последующему увеличению массы тела. Напротив, диеты на основе пищевых продуктов с низким ГИ улучшают контроль массы тела, поскольку они способствуют лучшему насыщению, минимизации постпрандиальной секреции инсулина и улучшению чувствительности к инсулину. В нескольких исследованиях изучалось влияние продуктов с низким ГИ на массу тела у пациентов с ожирением, в которых продемонстрирована перспективность их использования в низкокалорийных диетах для лечения ожирения и снижения риска ассоциированных с ожирением заболеваний [39, 40].

Диеты с очень низкой калорийностью

При лечении пациентов с ожирением находят широкое применение диеты с очень низкой калорийностью. Эти диеты были разработаны в конце 1920-х - 1930-х гг. группой врачей из Питтсбурга с целью обеспечения большей и более быстрой потери массы тела у пациентов с ожирением. Отличительными признаками диет с резкой редукцией калорийности является снижение калорийности рациона до 400-800 ккал/сут и относительно высокое содержание белка (0,8-1,5 г на 1 кг идеальной массы тела) [21]. В диетах с очень низкой калорийностью используются готовые к употреблению жидкие смеси, растворимые порошки для приготовления коктейлей, готовые блюда из небольшого количество постного мяса и малокалорийных овощей.

Опыт применения диет с резкой редукцией калорийности показывает, что в краткосрочных наблюдениях они имеют большую эффективность в коррекции избыточной массы тела, чем рационы с умеренным ограничением калорийности [1, 21, 29]. Так, по данным T.A. Wadden [29], диеты с очень низкой калорийностью приводят к снижению массы тела в среднем на 15-20% за 12-16 нед, что более чем в 2 раза превышает среднюю потерю массы тела под влиянием умеренно редуцированных рационов (1000-1500 ккал/сут). Однако сохранить эффект значительной редукции массы тела у большинства наблюдаемых больных, как правило, не удается.

Несмотря на эффективность диет с очень низкой калорийностью в коррекции избыточной массы тела, резкое ограничение энергетической ценности часто сопровождается развитием таких побочных явлений, как общая слабость, недомогание, головокружение, головные боли, тошнота, запоры. При этом не исключаются и другие, более серьезные побочные эффекты (формирование желчных камней, гиперурикемия, подагра, нарушения сердечного ритма) [1, 41]. Быстрая потеря массы тела, достигаемая с помощью диеты с очень низкой калорийностью или бариатрической хирургии, является фактором риска развития желчнокаменной болезни у пациентов с ожирением [29]. Имеются данные о случаях внезапной смерти при использовании диет с резкой редукцией калорийности, которые связывали с потреблением в качестве единственного источника белка гидролизованного коллагена и неадекватностью микронутриентных добавок.

Согласно рекомендациям рабочей группы по профилактике и лечению ожирения США (National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity), диеты с очень низкой калорийностью показаны хорошо мотивированным пациентам с умеренным или выраженным ожирением при неэффективности консервативных методов коррекции массы тела, наличии сопутствующих заболеваний и патологических состояний, течение которых может быть улучшено на фоне быстрого снижения массы тела.

Обобщение имеющихся в литературе данных позволяет заключить, что диеты с очень низкой калорийностью имеют ограниченное применение, назначаются на короткое время (2-3 нед) при неэффективности традиционных диетологических подходов, применяются в стационарных условиях только при наличии медицинских показаний [1].

Стратегия профилактики ожирения и его последствий

Ожирение является следствием длительного дисбаланса между потреблением энергии и ее расходом, вызванного сложным взаимодействием между генетической предрасположенностью, алиментарными, физиологическими, социальными и экологическими факторами. Из-за многофакторного характера заболевания для радикального решения проблемы ожирения необходим системный и мультидисциплинарный подход, включающий совокупность мер, направленных на обеспечение первичной, вторичной и третичной профилактики ожирения [1].

Первичная профилактика предполагает устранение модифицируемых факторов риска ожирения у здоровых людей, к которым относятся неоптимальное и несбалансированное питание (избыточное потребление животных жиров и легкоусвояемых углеводов, недостаточное количество овощей и фруктов, основной прием пищи в вечернее и ночное время, использование нефизиологических диет и др.), низкая физическая активность, нарушения углеводного обмена, стресс, эндокринопатии и прием лекарственных препаратов, способствующих набору массы тела, дефицит витамина D, нарушение кишечной микробиоты. Основной задачей вторичной профилактики является максимально раннее выявление избыточной массы тела и ожирения с проведением комплекса мер по замедлению трансформации избыточной массы тела в висцеральное ожирение. Третичная профилактика направлена на предотвращение осложнений ожирения: СД 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии и др. [1].

В рамках третичной профилактики, направленной на устранение предиабета и СД 2 типа, в качестве первоочередной меры рассматривается достижение целевого снижения массы тела на 7-10%.

В многоцентровом РКИ Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), проведенном в 16 центрах США, оценивали долгосрочные эффекты интенсивного вмешательства в образ жизни на сердечно-сосудистые факторы риска у 5145 пациентов с СД 2 типа с избыточной массой тела или ожирением [42, 43]. Критерии включения в исследование: возраст пациентов 45-74 года, ИМТ >25 кг/м2 (для пациентов, получающих инсулин, >27 кг/ м2), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) <11%, артериального давления <160/100 мм рт.ст., триглицеридов <6,8 ммоль/л. Интенсивное вмешательство в образ жизни (группа ILI, n=2570) включало групповые (еженедельные) и индивидуальные (ежемесячные) занятия для достижения и поддержания потери массы тела за счет снижения потребления калорий и увеличения физической активности. В группу сравнения (группа DSE, n=2575) были включены пациенты, которые прошли обучение по контролю питания и физической активности, с обеспечением трех групповых занятий в течение года. Длительность наблюдения составила 52 нед. Результаты исследования показали, что у пациентов группы ILI масса тела в среднем снизилась на 8,6% от исходного уровня по сравнению с 0,7% в группе DSE (р<0,001). У 37,8% пациентов группы ILI снижение массы тела составило ≥10% исходной и у 55,2% - ≥7% по сравнению с соответственно 3,2 и 7,0% в группе DSE.

Одновременно в группе ILI отмечено снижение уровня HbA1c в среднем с 7,25 до 6,61% на фоне уменьшения приема сахароснижающих препаратов. Кроме этого, в группе ILI отмечено более выраженное снижение уровня систолического и диастолического артериального давления, а также имела место положительная динамика показателей липидного обмена (снижение уровня триглицеридов и повышение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности) по сравнению с группой DSE. Интенсивное изменение образа жизни у пациентов с избыточной массой тела, ожирением и СД 2 типа в течение 52 нед сопровождалось клинически значимым снижением массы тела в сочетании с улучшением контроля факторов риска ССЗ. Обращает на себя внимание тот факт, что 8-летнее наблюдение за пациентами, включенными в исследование Look AHEAD, показало клинически значимое снижение (≥5%) массы тела у 50% пациентов на фоне интенсивного изменения образа жизни.

Одним из подходов в коррекции избыточной массы тела является программа неинвазивной липосакции, представляющая собой диетотерапевтический курс для снижения массы тела, основанный на синергетическом воздействии комплекса аминокислот и глюкоманнана, направленного на активацию метаболизма жиров, улучшение метаболических показателей, уменьшение аппетита и обеспечение чувства сытости. Программа "Неинвазивная липосакция" базируется на рекомендациях Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA) относительно минимальных потребностей организма в энергии и нутриентах, обеспечивающих значительный дефицит энергии у взрослых с ожирением с целью снижения массы тела [44].

С точки зрения профилактического подхода в нутрициологии и диабетологии при наличии умеренно выраженных и тяжелых осложнений ожирения наряду с модификацией образа жизни предписывается проведение фармакологической коррекции избыточной массы тела и более широкое использование бариатрической хирургии.

Заключение

В настоящее время ожирение как хроническое рецидивирующее заболевание приобрело масштабы глобальной эпидемии. Патологическое, или чрезмерное, накопление жира в организме пациентов с ожирением представляет серьезный риск для здоровья, ассоциируется с развитием хронических неинфекционных заболеваний и требует длительного комплексного лечения с постепенным изменением образа жизни пациента и коррекцией нарушенного пищевого поведения. Приоритетным направлением в комплексной терапии ожирения является разработка персонализированных программ по управлению массой тела, адекватным физическим нагрузкам и долгосрочному изменению образа жизни с целью достижения долгосрочного клинического эффекта, улучшения качества и продолжительности жизни.

Литература

1. Аметов А.С. Ожирение. Современный взгляд на патогенез и терапию : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. Т. 1. 384 с.

2. Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis // Nat. Rev. Endocrinol. 2019. Vol. 15, N 5. P. 288-298. DOI: https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8

3. Bray G.A., Kim K.K., Wilding J.P.H. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation // Obes. Rev. 2017. Vol. 18, N 7. P. 715-723. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.12551

4. WHO. Obesity and Overweight, 2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

5. Hales C.M., Carroll M.D., Fryar C.D., Ogden C.L. Prevalence of obesity and severe obesity among adults: United States, 2017-2018 // NCHS Data Brief, No. 360. Hyattsville, MD : National Center for Health Statistics. 2020. URL: https://www.cdc.gov/nchs/products/index.htm

6. Федеральная служба государственной статистики. Выборочное наблюдение рациона питания населения. URL: https://gks.ru/free_doc/new_site/food18/index.html

7. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Ожирение в Российской популяции - распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 6. С. 123-130. DOI: http://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-123-130

8. Owen C.G., Kapetanakis V.V., Rudnicka A.R. et al. Body mass index in early and middle adult life: prospective associations with myocardial infarction, stroke and diabetes over a 30-year period: the British Regional Heart Study // BMJ Open. 2015. Vol. 5, N 9. Article ID e008105. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-008105

9. Joshy G., Korda R.J., Attia J. et al. Body mass index and incident hospitalisation for cardiovascular disease in 158 546 participants from the 45 and Up Study // Int. J. Obes. (Lond.). 2014. Vol. 38, N 6. P. 848-856. DOI: https://doi.org/10.1038/ijo.2013.192

10. Azimi A., Charlot M.G., Torp-Pedersen C. et al. Moderate overweight is beneficial and severe obesity detrimental for patients with documented atherosclerotic heart disease // Heart. 2013. Vol. 99, N 9. P. 655-660. DOI: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2012-303066

11. Guh D.P., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis // BMC Public Health. 2009. Vol. 9. P. 88. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-88

12. Kyrou I., Tsigos C., Mavrogianni C. et al. Sociodemographic and lifestyle-related risk factors for identifying vulnerable groups for type 2 diabetes: a narrative review with emphasis on data from Europe // BMC Endocr. Disord. 2020. Vol. 20, suppl. 1. P. 134. DOI: https://doi.org/10.1186/s12902-019-0463-3

13. Ackerman I.N., Osborne R.H. Obesity and increased burden of hip and knee joint disease in Australia: results from a national survey // BMC Musculoskelet. Disord. 2012. Vol. 13. P. 254. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2474-13-254

14. Li C., Ford E.S., Zhao G., Croft J.B. et al. Prevalence of self-reported clinically diagnosed sleep apnea according to obesity status in men and women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2006 // Prev. Med. 2010. Vol. 51, N 1. P. 18-23. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2010.03.016

15. Dobbins M., Decorby K., Choi B.C. The association between obesity and cancer risk: a meta-analysis of observational studies from 1985 to 2011 // ISRN Prev. Med. 2013. Vol. 2013. Article ID 680536. DOI: https://doi.org/10.5402/2013/680536

16. Arnold M., Pandeya N., Byrnes G. et al. Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a population-based study // Lancet Oncol. 2015. Vol. 16, N 1. P. 36-46. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71123-4

17. Lee S.M., Choi I.S, Han E. et al. Incremental treatment costs attributable to overweight and obesity in patients with diabetes: quantile regression approach // Obesity (Silver Spring). 2018. Vol. 26, N 1. P. 223-232. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.22080

18. Anis A.H., Zhang W., Bansback N. et al. Obesity and overweight in Canada: an updated cost-of-illness study // Obes. Rev. 2010. Vol. 11, N 1. P. 31-40. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2009.00579.x

19. WHO. Obesity and Overweight. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

20. Фадеева М.И., Савельева Л.В., Голубкина Ю.Ю. и др. Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 2. С. 51-59. DOI: DOI: https://doi.org/10.24411/2304-9528-2918-12005

21. Cheskin L.J., Poddar K.H. Obesity management // Modern Nutrition in Health and Disease. 11th ed. / eds A. Catharine Ross et al. Lippincott Williams and Wilkins; Wolters Kluwer, 2014. P. 786-799.

22. May M., Schindler C., Engeli S. Modern pharmacological treatment of obese patients // Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 11. P. 1-19. DOI: https://doi.org/10.1177/2042018819897527

23. Клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. Федеральная электронная медицинская библиотека, 2014. URL: http:// http://femb.ru/feml

24. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M. et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society // Circulation. 2014. Vol. 129, N 25. Suppl. 2. P. S102-S138. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee

25. Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013 // Obesity (Silver Spring). 2014. Vol. 22, suppl. 2. P. S41-S410. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.20660

26. Raynor H.A., Champagne C.M. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: interventions for the treatment of overweight and obesity in adults // J. Acad. Nutr. Diet. 2016. Vol. 116, N 1. P. 129-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.10.031

27. Yumuk V., Fruhbeck G., Oppert J.M. et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults // Obes. Facts. 2014. Vol. 7. P. 96-101. DOI: https://doi.org/10.1159/000362191

28. Самсонов М.А. Основные этапы научной деятельности клиники лечебного питания Института питания РАМН (1930-2005 гг.) // Вопросы питания. 2005. Т. 74, № 5. С. 3-7.

29. Wadden T.A., Byrne K.J., Krauthamer-Ewing S. Obesity: management // Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. / ed. M.E. Shils. 2006. P. 1029-1042.

30. Богданов А.Р. Диагностика и персонализированная диетотерапия хронической сердечной недостаточности у больных ожирением : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2017.

31. Koliaki C., Spinos T., Spinou M. et al. Defining the optimal dietary approach for safe, effective and sustainable weight loss in overweight and obese adults // Healthcare. 2018. Vol. 6. P. 73. DOI: http://doi.org/10.3390/healthcare6030073

32. Гаппарова К.М., Пилипенко В.И., Зейгарник М.В. и др. Влияние низкокалорийных диет с включением белковых заменителей пищи на антропометрические и клинико-биохимические показатели у больных ожирением // Вопросы диетологии. 2011. Т. 1, № 1. С. 24-30. DOI: http://doi.org/10.20953/2224-5448-2011-1-24-30

33. Li Z., Treyzon L., Chen S. et al. Protein-enriched meal replacements do not adversely affect liver, kidney or bone density: an outpatient randomized controlled trial // Nutr. J. 2010. Vol. 9. P. 72. DOI: http://doi.org/10.1186/1475-2891-9-72

34. Flechtner-Mors M., Boehm B.O., Wittmann R. et al. Enhanced weight loss with protein-enriched meal replacements in subjects with the metabolic syndrome // Diabetes Metab. Res. Rev. 2010. Vol. 26, N 5. P. 393-405. DOI: http://doi.org/10.1002/dmrr.1097

35. Chen W., Liu Y., Yang Q. et al. The effect of protein-enriched meal replacement on waist circumference reduction among overweight and obese Chinese with hyperlipidemia // J. Am. Coll. Nutr. 2016. Vol. 35, N 3. P. 236-244. DOI: http://doi.org/10.1080/07315724.2014.989625

36. Atallah R., Filion K.B., Wakil S.M. et al. Long-term effects of 4 popular diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a systematic review of randomized controlled trials // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2014. Vol. 7, N 6. P. 815-827. DOI: http://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000723

37. Селезнева К.С., Исаков В.А., Сенцова Т.Б., Кириллова О.О. Анализ эффективности диетотерапии неалкогольным стеатогепатитом у больных ожирением с использованием низкокалорийного или изокалорийного рационов // Вопросы питания. 2014. Т. 83. № 5. С. 72-78.

38. Nutrition and Type 2 Diabetes: Etiology and Prevention / ed. M.A. Pereira. CRC Press, 2014.

39. Goff L.M., Cowland D.E., Hooper L., Frost G.S. Low glycaemic index diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2013. Vol. 23, N 1. P. 1-10. DOI: http://doi.org/10.1016/j.numecd.2012.06.002

40. Ma X.Y, Liu J.P., Song Z.Y. Glycemic load, glycemic index and risk of cardiovascular diseases: meta-analyses of prospective studies // Atherosclerosis. 2012. Vol. 223, N 2. P. 491-496. DOI: http://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2012.05.028

41. Bonfrate L., Wang D.Q., Garruti G., Portincasa P. Obesity and the risk and prognosis of gallstone disease and pancreatitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2014. Vol. 28, N 4. P. 623-635. DOI: http://doi.org/10.1016/j.bpg.2014.07.013

42. Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: The Look AHEAD Study // Obesity (Silver Spring). 2014. Vol. 22. P. 5-13. DOI: http://doi.org/10.1002/oby.20662

43. Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes. One-year results of the Look AHEAD trial // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 6. P. 1374-1383. DOI: http://doi.org/10.2337/dc07-0048

44. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Essential composition of total diet replacements for weight control // EFSA J. 2015. Vol. 13, N 1. Article ID 3957. DOI: http://doi.org/10.2903/j.efsa.2015.3957

SCImago Journal & Country Rank
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Медицина сегодня
Московская урологическая школа.

Московская урологическая школа Урология - область медицинской науки, которая интенсивно развивается. Ежегодно появляются новые научные данные, обнародуются результаты исследований и разработок, меняются алгоритмы диагностики и лечения пациентов с теми или иными болезнями...

"120 лет кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова".

24-25 ноября 2020 г. состоится Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием "120 лет кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова". Мероприятие, посвященное 120-летию со дня основания второй в России кафедры, пройдет в...

"Левитановские чтения" - 2020.

Всероссийская научно-практическая конференция "Левитановские чтения" - 2020 27-28 ноября 2020 г. состоится Всероссийская научно-практическая конференция "Левитановские чтения", посвященная различным аспектам организации медицинской помощи пациентам с язвенным колитом и...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»