Взаимосвязь способов тепловой кулинарной обработки пищи с наличием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Резюме

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (СИБР) - широко распространенное заболевание, его терапия антибиотиками недостаточно эффективна и частота рецидивов высока. Одним из наиболее важных факторов изменения микробиома кишки могут являться особенности питания, способствующие формированию СИБР и его рецидивов.

Цель - сопоставить профиль тепловой кулинарной обработки пищи у пациентов с различными вариантами СИБР и без него.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ деперсонализированных данных обследования пациентов, направленный на проведение дыхательного теста с лактулозой в связи с подозрением на наличие СИБР. Были доступны демографические данные обследуемых и результаты оценки фактического питания методом суточного воспроизведения. В соответствии с результатами дыхательного теста данные пациентов были распределены в группы с наличием СИБР с избыточной продукцией водорода (Н2), метана (СН4), обоих газов (СН42) или без признаков СИБР. Проведен анализ рационов питания по способу кулинарной обработки блюд и продуктов, при этом они были разделены на 6 категорий: приготовленные без термической обработки, подвергнутые варению, тушению, жарке, запеканию в духовке или приготовленные на гриле. Учитывалась общая масса пищи, потребленной за сутки обследуемым (за исключением термостабильных компонентов - воды и соли), и процентное отношение каждой категории кулинарной обработки в составе рациона (рассчитанное по массе). Профиль кулинарной обработки продуктов и блюд рассчитан как процентное соотношение средних значений доли каждой категории кулинарной обработки пищи у пациентов разных групп.

Результаты и обсуждение. Анализу были доступны данные 1108 пациентов: 602 больных в группе СИБР-Н2, 140 - в группе СИБР-СН4,248 - в группе СИБР-СН42 и 118пациентов группы контроля (без признаков СИБР). Распределение удельной массы пищи по способам термической обработки составило у пациентов с СИБР-Н2: в сыром виде - 45,8±17,3%, вареной пищи - 31,9±15,7%, тушеной - 3,5±7,7%, жареной - 6,3±10,4%, запеченной - 12,2±10,2%, приготовленной на гриле - 0,3±3,3%; у пациентов с СИБР-СН4: в сыром виде - 47,9±17,4%, вареной пищи - 29,6±15,6%, тушеной - 4,4±7,6%, жареной - 5,8±9,8%, запеченной - 12,3±10,4%, приготовленной на гриле - 0,2±2,7%; у пациентов с СИБР-СН42: в сыром виде - 45,6±16,3%, вареной пищи - 31,5±16,2%, тушеной - 4,0±8,0%, жареной - 5,1±9,3%, запеченной -13,4±10,8%, приготовленной на гриле - 0,4±2,3%; в группе контроля: в сыром виде - 44,7±17,0%, вареной пищи -32,6±16,5%, тушеной - 2,7±6,0%, жареной - 5,5±8,0%, запеченной - 14,2±10,6%, приготовленной на гриле - 0,3±2,0%. Статистически значимые различия между изучаемыми группами по потреблению сырой, вареной, тушеной, жареной, запеченной и приготовленной на гриле пищи не выявлены.

Заключение. Сопоставление рационов пациентов с различными вариантами СИБР и без него не выявило статистически значимых различий в потреблении сырой, вареной, тушеной, жареной, запеченной пищи и приготовленной на гриле. По-видимому, вариант кулинарной термической обработки пищи не является значимым в формировании СИБР.

Ключевые слова:синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, СИБР, фактическое питание, кулинарная обработка, пища, рацион

Финансирование. Исследование выполнено при финансировании РНФ (грант № 19-76-30014).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Для цитирования: Пилипенко В.И., Исаков В.А., Власова А.В., Ланцева М.А., Морозов С.В. Взаимосвязь способов тепловой кулинарной обработки пищи с наличием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Вопросы питания. 2020. Т 89, № 3. С. 106-113. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10034

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) представляет собой заболевание с высокой распространенностью, которая может достигать 84% у населения развитых стран [1]. Его наличие может обусловливать существенное нарушение качества жизни больных за счет характерных симптомов (как, например, вздутие живота, тянущие боли в околопупочной области через 1,5-2 ч после еды, нарушение частоты и формы стула и др.) [2]. По мнению ряда авторов, в отсутствие терапии течение СИБР может быть сопряжено с нарушением всасывания нутриентов, воздействием на организм больного продуктов метаболизма бактерий (что особенно важно при снижении защитных возможностей организма), нарушением микробиоценоза кишечника [3, 4]. Структура питания может играть ведущую роль как в формировании различных форм СИБР [5], так и при проведении лечения по поводу этого состояния [6]. Так, результаты ранее опубликованных работ свидетельствуют о том, что в структуре рациона больных с СИБР водородпродуцирующей флоры (СИБР-Н2) наблюдается избыточное потребление мяса птицы, в то время как при наличии варианта СИБР с продукцией метана (СИБР-СН4) характерной чертой рациона является большее потребление блюд из рыбы [7]. Пищевое разнообразие больных СИБР-Н2 существенно ниже в сравнении с теми людьми, у кого при обследовании не выявлено признаков СИБР [8]. Однако в этих работах внимание уделялось преимущественно составу блюд и продуктов, а также размеру порций. В то же время доступность ингредиентов, физические и химические свойства ряда продуктов могут меняться при разных способах термической кулинарной обработки. Например, температурная обработка может способствовать разрушению части витамина С, который содержится в растительной пище и с обеспеченностью которым традиционно связывается эффективность иммунитета к бактериальным и вирусным воздействиям [9]. Кроме того, при тепловой обработке может инактивироваться ряд веществ, содержащихся в растительной пище (как, например, феруловая, ванильная, 4-гидроксициннамовая кислоты), которые теоретически могут сдерживать формирование СИБР или уменьшать вероятность его повторного возникновения за счет способности подавлять активность ряда микроорганизмов (например, рода Bacteroidetes) [10]. С другой стороны, модификация структуры крахмала вследствие варки может способствовать более быстрому его усвоению организмом человека, тем самым лишая пищевого субстрата кишечную флору [10]. Меланоидин (продукт термической сахароаминной конденсации - реакции Майяра) избегает кишечной абсорбции и утилизируется микроорганизмами подобно пищевым волокнам, чем способствует их росту [11]. Другая часть продуктов той же реакции (как, например, алифатические альдегиды и кетоны, гетероциклические производные имидазола, пиррола и пиразина, акриламид) также обладает антимикробной активностью и может подавлять активность микроорганизмов [12]. Несмотря на указанные предпосылки, роль различных способов термической кулинарной обработки продуктов и блюд и их соотношения в структуре питания человека, с точки зрения возможного влияния на формирование различных вариантов СИБР, до настоящего времени не изучена. Более того, различные диетологические рекомендации для больных с СИБР, включающие также требования по видам и объему термической обработки пищи, в настоящее время не опираются на исследования, выполненные согласно требованиям доказательной медицины.

Цель настоящего исследования - сравнительный анализ структуры способов тепловой кулинарной обработки пищи у лиц с различными вариантами СИБР и без него.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ базы данных результатов обследования больных, которые были направлены в отделение гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии" для проведения дыхательного теста с лактулозой для исключения СИБР [с использованием монитора водорода, метана и кислорода в выдыхаемом воздухе "GastroCheck Gastrolyser" (Bedfont, Великобритания) [13]], давших письменное информированное согласие на участие в исследовании оценки взаимосвязи нутриентного состава рациона и наличия СИБР. Критерии включения пациентов в исследование, методология сбора фактического материала, а также информация о соблюдении этических принципов описаны в ранее опубликованных работах [6-8]. Учитывая ретроспективный характер исследования, дополнительное одобрение исследования Этическим комитетом не требовалось.

Критерии включения данных от пациента в анализ: наличие совокупной информации о результатах дыхательного теста с лактулозой и оценки фактического питания методом суточного воспроизведения, а также демографических данных. Поисковый запрос в базе данных пациентов, выполнивших дыхательный тест с лактулозой и предоставивших сведения о своем питании, ограничивался периодом с января 2017 г. по январь 2020 г. включительно.

Критерии исключения данных пациентов из анализа: информация об отзыве согласия пациента на участие в исследовании и обработку полученных данных на любом этапе исследования; отсутствие одного или нескольких параметров, предусмотренных протоколом исследования; невозможность интерпретации полученных данных или их очевидное несоответствие возможным отклонениям (например, общая калорийность рациона менее 700 или более 4500 ккал/сут); записи медицинской документации, которые бы подтверждали наличие состояний и заболеваний, которые могли повлиять на достоверность получаемых результатов (например, хирургические вмешательства на кишечнике, нарушение экскреторной функции поджелудочной железы, воспалительные заболевания кишечника, хронические обструктивные заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью и др.).

Контрольную группу составили данные пациентов, у которых результаты дыхательного теста с лактулозой не подтвердили наличие СИБР, но параметры соответствовали упомянутым выше критериям включения, а критерии исключения не были выявлены.

На основании результатов дыхательного теста с лактулозой пациентов распределяли на группы с СИБР с избыточной продукцией водорода (Н2), метана (СН4), обоих газов (СН42) или без СИБР (контроль).

Дизайн исследования, а также порядок включения и исключения данных пациентов в исследование отражены на рисунке.

Дизайн исследования / Study design

%М - удельная масса пищи, приготовленной таким способом, в структуре рациона (от общей массы съеденного за день). СИБР-Н2 - группа пациентов с избыточным ростом водородпродуцирующей флоры в тонкой кишке; СИБР-СН4 - группа пациентов с избыточным ростом метаногенной флоры в тонкой кишке, СИБР-СН42 - группа пациентов с избыточным ростом водородпроду-цирующей и метаногенной флоры в тонкой кишке.

Оценка способов приготовления пищи

Данные о фактическом питании пациентов собирали при помощи метода 24-часового воспроизведения съеденной в домашних условиях пищи [14]. При этом учитывали данные питания 2 дней: 1 рабочего и 1 выходного. Рационы питания пациентов были представлены в виде набора продуктов и блюд с указанием массы порций, причем каждое сложное блюдо также преобразовывали в набор составляющих его исходных продуктов, согласно стандартным рецептам или информации, представленной респондентами. Полученный набор продуктов и компонентов, согласно закладке блюд и способу приготовления, классифицировали по способу приготовления на следующие варианты: продукты без кулинарной обработки, вареные продукты (100 °С), тушеные (100-150 °С), жареные (160-200 °С), запеченные в духовке (170-250 °С) или приготовленные на гриле (до 300 °С) [15]. Если продукт последовательно подвергали разным видам термической обработки, учитывали обработку с более высокой температурой. Учитывали общую массу пищи, потребленной обследуемым за 1 сут (за исключением термостабильных компонентов -воды и соли), и процентное отношение каждой категории способов кулинарной обработки в составе рациона (рассчитанное по массе). Массу термостабильных ингредиентов (воды, соли, соды и т.д.) не учитывали. Профиль способов приготовления продуктов и блюд представлен в виде средних величин процентного соотношения различных способов приготовления пищи, рассчитанных у пациентов в каждой из обследуемых групп:

Пко = [Σ%Mко1/n .. Σ%Mко6/n],

где Пко - профиль кулинарной обработки, %Мко1-6 - % массы пищи, подвергнутой данному виду кулинарной обработки (1 - без обработки, 2 - вареной, 3 - тушеной, 4 - жареной, 5 - запеченной, 6 - приготовленной на гриле), от всей массы рациона в группе пациентов, n - количество пациентов в группе.

Для статистической обработки данных использовали пакет программ SPSS 20.0 для Windows (SPSS Inc., США). С его помощью оценивали показатели выборки методами дескриптивной статистики, данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения. Для сравнения результатов между группами использовали метод Манна-Уитни и критерий χ2 по Пирсону. Статистическую значимость различий устанавливали при значениях p≤0,05.

Результаты

После отбора в соответствии с критериями оказались доступны для анализа данные обследования 1108 человек: 602 человек с СИБР-Н2, 140 человек с СИБР-СН4, 248 человек с сочетанием избыточного роста метаногенной и водородпродуцирующей флоры, данные 118 обследованных без СИБР составили контрольную группу. В табл. 1 приведены данные анализа демографического состава групп и основных параметров фактического питания.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, доля мужчин была достоверно выше в группах СИБР-Н2 и СИБР-СН42, чем в группе контроля и СИБР-СН4. Представители группы СИБР-Н2 были достоверно моложе, чем те, кто вошел в группы СИБР-СН4 и контроля. Несмотря на то что значения индекса массы тела в группах СИБР-СН42 и СИБР-Н2 были ниже, чем в группе контроля, при сравнении энергетической ценности рационов, равно как и по потреблению основных макронутриентов (белки, жиры, углеводы), достоверных различий между группами не выявлено. Отличалось лишь количество употребляемых пищевых волокон, которое было ниже в группах СИБР-Н2 и СИБР-СН42 (р=0,001 и p=0,003 в сравнении с контрольной группой).

Таблица 1. Сравнение показателей антропометрии и питания изучаемых групп

Table 1. Comparison of indicators of anthropometry and nutrition of the studied groups

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий между показателями: , *, # и $ - p<0,05; и ** - p<0,01; СИБР-Н2 - группа с избыточным ростом водородпродуцирующей флоры в тонкой кишке; СИБР-СН4 - группа с избыточным ростом метаногенной флоры в тонкой кишке, СИБР-СН42 - группа с избыточным ростом водородпродуцирующей и метаногенной флоры в тонкой кишке.

N o t e. The statistical significance of the differences between the indicators: , *, # and $ - p<0.05; and ** - p<0.01; SIBO-H2 - a group with excessive growth of hydrogenproducing flora in the small intestine; SIBO-CH4 - a group with excessive growth of methanogenic flora in the small intestine, SIBO-CH4-H2 - a group with excessive growth of hydrogenproducing and methanogenic flora in the small intestine.

При сравнении распределения удельной массы пищи по способам термической обработки между контрольной группой и объединенной группой пациентов с СИБР статистически значимых различий не выявлено (в группе СИБРобщ: в сыром виде - 45,9±17,1%, р=0,7; вареная пища - 31,5±15,8%, р=0,5; тушеная - 3,8±7,8%, р=0,3; жареная - 6,0±10,1%, р=0,6; запеченная - 12,5±10,4%, р=0,08; приготовленная на гриле - 0,3±3,0%, р=0,6).

В табл. 2 представлены результаты анализа процентного соотношения вариантов тепловой кулинарной обработки пищи у пациентов разных групп. Как видно из представленных данных, профиль термической обработки продуктов (процентное соотношение в рационе продуктов и блюд, употребляемых в сыром, вареном, тушеном, жареном, запеченном виде) у представителей изучаемых групп был сопоставимым.

Таблица 2. Процентное соотношение способов термической кулинарной обработки у пациентов изучаемых групп (M±SD)

Table 2. Percentage ratio of methods of thermal cooking in patients from the studied groups (M±SD)

Обсуждение

Принципы диетологии, положенные в основу лечебного питания при различных заболеваниях, традиционно включают в себя рекомендации по способу тепловой обработки пищи. Значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пищеварения возникают при изменении химических, механических и температурных свойств пищи. Одни блюда оказывают сильное механическое и химическое воздействие (жареное мясо, копчености), другие - слабое (вареное на пару) [16].

Большая часть исследований в отношении физиологического действия пищи, приготовленной различными способами, была получена в экспериментах на животных [12]. В то же время нами не найдено работ, в которых эти аспекты являлись бы предметом изучения в ходе клинических исследований. Насколько нам известно, текущая работа является первой, в которой оценивалась взаимосвязь структуры способов тепловой кулинарной обработки пищи у пациентов с различными вариантами СИБР и у представителей контрольной группы. Несмотря на то что количественные характеристики потребления основных нутриентов существенно не различались между группами, за исключением пищевых волокон, которых было существенно меньше в группах пациентов с СИБР-Н2 и СИБР-СН42, нами не выявлено существенных различий в соотношении разных способов тепловой кулинарной обработки у пациентов разных групп.

С одной стороны, это может свидетельствовать об отсутствии значимости профиля используемых способов термической кулинарной обработки в отношении наличия СИБР и его вариантов. Действительно, состав способов тепловой кулинарной обработки пищи не отличался между группами ни по одному из параметров, равно как и при сравнении общей группы пациентов с СИБР и контрольной группы. Вероятно, в патогенезе развития СИБР имеют значение другие факторы: нутриентный состав рациона, предшествующее использование антибактериальных препаратов, пищевое разнообразие и т.д. [6-8].

В то же время для подтверждения полученных данных требуются дополнительные исследования с проспективным дизайном и анализом структуры рациона в течение более продолжительного промежутка времени. Использовать для целей настоящего исследования частотного анализа потребления было невозможно, поскольку в этом случае сведения о кулинарной обработке были бы недоступны в силу того, что информация о способе термической обработки в нем не учитывается. Получить всеобъемлющую информацию о питании позволяет метод регистрации пищевых дневников, однако он чрезвычайно ресурсоемкий [17]. Мы полагаем, что данные, полученные в ходе настоящего исследования, действительно отражают реальную картину о спектре используемых способов термической кулинарной обработки, принимая во внимание стереотипность питания большинства людей [18] и тот факт, что количество пациентов в группах было достаточно большим.

Мы полагаем, что одной из причин отсутствия различий по структуре способов термической обработки пищи, использующихся представителями различных групп, могут быть особенности дизайна исследования. Так, мы не учитывали разновидности вариантов внутри одной категории термической обработки пищи, хотя внутри каждой из них выделяют от 2 до 6 основных вариантов (например, для варения: варка в открытой и закрытой посуде, на пару, поширование, sous-vide, варка в автоклаве и др.) и до 10 вспомогательных, которые могут существенно отличаться друг от друга по температуре, длительности воздействия и другим условиям [15].

Химический состав продуктов, подвергающихся кулинарной обработке, может играть немаловажную роль. Например, как уже было отмечено выше, одним из ключевых факторов, влияющих на состав и количество кишечной микрофлоры, является пищевой крахмал [10]. Поэтому тепловая кулинарная обработка, способствующая переводу крахмала в более легко усвояемую организмом человека форму, может являться более значимой с точки зрения влияния на кишечный биоценоз для тех пищевых продуктов, которые содержат больше крахмала (картофель, батат, горох, кукуруза), нежели для тех, в составе которых этого вещества меньше (например, морковь или свекла) [10]. Учитывая пилотный характер работы, мы не ставили целью оценить и эту взаимосвязь в ходе настоящего исследования и полагаем, что она требует дальнейшего изучения в специально спланированных исследованиях.

Вероятно, способ кулинарной обработки может по-разному влиять на рост микроорганизмов. Так, было показано, что нут, подвергнутый варке, in vitro стимулирует рост бактерий рода Firmicutes, а в жареном виде способствует росту Bacteroides [11]. В то же время авторы цитируемой работы не выявили различий во влиянии способа термической кулинарной обработки на рост микроорганизмов у таких пищевых продуктов, как куриное мясо и стручковый перец [11]. Указанные результаты требуют дополнительного изучения как в экспериментах на животных, так и в клинических исследованиях при тех заболеваниях, для которых изменение состава микрофлоры кишечника является определяющим звеном патогенеза.

Совокупность данных о взаимосвязи состава рациона, способов кулинарной обработки пищи и СИБР позволяет сделать вывод о необходимости использования в комплексных подходах к лечению модификации состава рациона (специфичного для каждой формы СИБР) и обеспечения пищевого разнообразия. В то же время результаты настоящего исследования, вероятно, свидетельствуют о том, что выбор метода термической обработки пищи, по-видимому, не имеет существенного значения. Эта информация может позволить избежать избыточных ограничений при подготовке рекомендаций по питанию и даст возможность расширить спектр употребляемых блюд, а также улучшить приверженность пациентов с СИБР к диетотерапии.

Таким образом, нами не выявлено достоверных отличий по структуре способов термической кулинарной обработки пищи у больных с различными вариантами СИБР и пациентами контрольной группы без признаков заболевания. В реализации мер диетологического обеспечения терапии СИБР можно не принимать во внимание фактор термической обработки пищи.

Литература

1. Giamarellos-Bourboulis E.J., Tzivras M. Small intestinal bacterial overgrowth: novel insight in the pathogenesis and treatment of irritable bowel syndrome // Ann. Gastroenterol. 2009. Vol. 22, N 2. Р. 77-81.

2. Pimentel M., Saad R.J., Long M.D. et al. ACG clinical guideline: small intestinal bacterial overgrowth // Am. J. Gastroenterol. 2020. Vol. 115. Р. 165-178. DOI: 10.14309/ajg.0000000000000501.

3. Bohm M., Shin A., Teagarden S. Risk factors associated with upper aerodigestive tract or coliform bacterial overgrowth of the small intestine in symptomatic patients // J. Clin. Gastroenterol. 2020. Vol. 54, N 2. Р. 150-157. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001150.

4. Miazga A., Osin M., Cichy W. et al. Current views on the etiopathogenesis, clinical manifestation, diagnostics, treatment and correlation with other nosological entities of SIBO // Adv. Med. Sci. 2015. Vol. 60. Р. 118-124. DOI: 10.1016/j.advms.2014.09.001.

5. Martinez Leo E.E., Segura Campos M.S. Effect of ultra-processed diet on gut microbiota and thus its role in neurodegenerative diseases // Nutrition 2020. Vol. 71. Article ID 110609. DOI: 10.1016/j. nut.2019.110609.

6. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Морозов С. В., Власова А.В., Найденова М.А. Влияние пищевых паттернов на формирование различных вариантов синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и эффективность проводимой терапии // Терапевтический архив 2019. Т. 91, № 10. С. 82-90. DOI: 10.26442/00403660.2019.10.000496.

7. Пилипенко В.И., Балмашнова А.В. Особенности рационов больных с различными вариантами синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2018. Т. 158, № 10. С. 34-42. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-158-10-34-42.

8. Пилипенко В.И., Исаков В.А., Власова А.В., Найденова М.А., Морозов С.В. Роль пищевого разнообразия рациона в формировании синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Вопросы питания 2020. Т. 89, № 1. С. 58-67. DOI: 10.24411/0042-8833-2020-10006.

9. Tuohy K.M., Hinton D.S.J., Davies S.J. et al. Metabolism of Maillard reaction products by the human gut microbiota - implications for health // Mol. Nutr. Food Res. 2006. Vol. 50. Р. 847-857. DOI: 10.1002/mnfr.200500126.

10. Carmody R.N., Bisanz J.E., Bowen B.P. et al. Cooking shapes the structure and function of the gut microbiome // Nat. Microbiol. 2019. Vol. 4. Р. 2052-2063. DOI: 10.1038/s41564-019-0569-4.

11. Perez-Burillo S., Pastoriza S., Jimenez-Hernandez N. et al. Effect of food thermal processing on composition of the gut microbiota // J. Agric. Food Chem. 2018. Vol. 66, N 43. Р. 11 500-11 509. DOI: 10.1021/acs.jafc.8b04077.

12. Zhang Z., Li D. Termal processing of food reduces microbiota diversity of the host and triggers adaptation of the microbiota: evidence from two vertebrates // Microbiome. 2018. Vol. 6, N 1. Р. 99. DOI: 10.1186/s40168-018-0471-y.

13. Dukowicz A.C., Lacy B.E., Levine G.M. Small intestinal bacterial overgrowth: a comprehensive review // Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 3, N 2. Р. 112-122.

14. Wilson T., Bray G.A., Temple N.J. et al. Nutrition Guide for Physicians Totowa : Humana Press, 2010. 444 р.

15. Астрейкова А.А., Матвеев П.Д., Ананич Т.П. Сборник рецептур, блюд и кулинарных изделий для ресторанов, кафе, клубов, баров и столовых. Минск : Харвест, 2009. 800 с.

16. Тутельян В.А., Самсонов М.А. Справочник по диетологии. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : Медицина, 2003. 544 с.

17. Berdaneir C.D., Dwyer J.T., Beldman E.B. Handbook of Nutrition and Food. 2nd ed. New York : CRC Press, 2007. 1288 p.

18. Тармаева И.Ю., Ефимова Н.В., Лемешевская Е.П. и др. Оценка питания взрослого населения на современном этапе // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 5. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26730.


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»