Роль алиментарного фактора в патогенезе и лечении гастроэзофагеальной болезни

РезюмеЦелью настоящего обзора является освещение имеющихся в научной литературе данных о влиянии объема потребляемой пищи, изменений массы тела, в том числе избыточной, а также калорийности рациона на течение гастроэзофагеальной болезни (ГЭРБ). В результате поиска в системе PubMed/Medline (ключевые слова: food, dietary patterns, nutrients, nutrition, meal volume, calorie в комбинации с gаstrоеsорhаgеаl reflux, GERD) и отбора 113 статей, удовлетворяющих определенным условиям (публикация должна содержать результаты клинического наблюдения или быть результатом метаанализа; необходимое условие - наличие характеристики группы наблюдения, применявшихся методов и полученных результатов), конечному анализу оказались доступны 29 из 113 опубликованных работ. В обзоре приводятся данные о влиянии объема потребляемой пищи, индекса массы тела, изменений последней, а также энергетической ценности рациона на течение ГЭРБ. В рекомендации по диетотерапии этого заболевания входят недопущение переедания, ограничения в использовании высококалорийных продуктов, повышенное содержание в рационе белка, соблюдение 3-4-разового питания с последним приемом пищи за 2-3 ч до сна. Однако большинство рекомендаций по использованию диетического питания основано большей частью на эмпирическом опыте, а не на данных научных исследований, что не позволяет подготовить обоснованные рекомендации по изменению диеты для людей, больных ГЭРБ. Необходимы дополнительные перспективные исследования влияния коррекции рациона на течение заболевания.

Ключевые слова:гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диета, индекс массы тела, энергетическая ценность рациона

Вопр. питания. - 2012. - № 4. - С. 42-47.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, которое существенно снижает качество жизни пациентов за счет характерных симптомов - изжоги и регургитации [31]. Результаты популяционных исследований свидетельствуют о том, что 15-20% взрослого населения развитых стран испытывают симптомы ГЭРБ не менее 1 раза в неделю [2, 10, 23]. Осложнения заболевания (развитие кровотечений из эрозий и язв пищевода, формирование пептических стриктур, пищевода Барретта и в ряде случаев аденокарциномы пищевода) являются факторами, обусловливающими инвалидизацию и смерть больных [8, 23]. Клинические проявления заболевания обусловлены нарушением моторноэвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны с развитием регулярно повторяющихся забросов в пищевод желудочного содержимого и его воздействия на слизистую оболочку пищевода [8]. Это нарушение возникает вследствие учащения кратковременных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличения продукции соляной кислоты в желудке, замедления эвакуации содержимого из желудка и увеличения внутрижелудочного и внутрибрюшного давления [9, 25]. Все эти факторы могут зависеть от особенностей питания, кроме того, для ГЭРБ характерно возникновение симптомов после приема пищи, поэтому основу терапии ГЭРБ традиционно составляют рекомендации по модификации образа жизни и диеты [8], в частности, эти мероприятия включают недопущение переедания, ограничение высококалорийных продуктов; рекомендуются 3-4-разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, последний прием пищи - не менее чем за 2-3 ч до сна [1]. Однако большая часть указанных рекомендаций основывается на эмпирическом опыте, а не на детальном изучении нарушений пищевого статуса у больных ГЭРБ.

Цель настоящей публикации - осветить результаты исследований, касающихся влияния объема потребляемой пищи, ее калорийности, изменения массы тела, в том числе избыточной, на развитие проявлений и течение ГЭРБ.

Для этого был проведен поиск в системе PubMed/Medline с ключевыми словами для поиска: food, dietary patterns, пutгiепts, nutrition, mеаl volume, calorie, weight, weight change в комбинации с gastroesophageal reflux, GERD. Выявлено 113 статей, из которых выбраны исследования, удовлетворяющие следующим условиям: публикация должна содержать результаты клинического наблюдения или быть результатом метаанализа: необходимое условие - наличие характеристики группы наблюдения, применявшихся методов и полученных результатов. Если данные какойлибо статьи упоминались в одном из метаанализов, ее результаты в настоящем обзоре отдельно не рассматривались.

В результате конечному анализу стали доступны 29 работ, обзор которых приводится ниже.

Влияние объема потребляемой пищи. Дробное питание небольшими по объему порциями - одна из основных рекомендаций для больных ГЭРБ. Эта рекомендация была обоснована проведенными в середине прошлого века исследованиями на животных, показавшими, что увеличение объема желудочного содержимого приводит к росту количества кратковременных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (КРНПС), что является одним из главных факторов, лежащих в основе патогенеза ГЭРБ. В дальнейшем дозозависимое увеличение количества КРНПС при увеличении объема желудка выявлено и у людей [17, 19, 29]. Это, вероятно, обусловлено рефлексом, опосредованным блуждающим нервом: в дне и теле желудка выявлены механорецепторы, которые активируются при растяжении желудка, затем возбуждение посредством афферентных волокон n. vagus передается в нервные центры, расположенные в стволе мозга, а также в дорсальное ядро n. vagus в продолговатом мозге, что, в свою очередь, приводит к расслаблению НПС посредством эфферентных волокон блуждающего нерва [3, 4, 20, 24].

Работы, в которых оценивалось влияние объема съеденной пищи на моторику пищевода и желудка, немногочисленны. Так, в исследовании с участием добровольцев без признаков ГЭРБ (n=20) при анализе данных pH-метрии выявлено, что при употреблении большего объема пищи (использовали стандартные завтраки объемом 500 и 800 мл) длительность снижения рН в нижней трети пищевода в вертикальном положении тела повышалась (2,7±1,5% вместо 0,7±0,4%; р<0,05) [18].

У детей с признаками ГЭРБ (30 детей в возрасте от 12 мес до 12 лет, возрастная медиана - 7 лет) при проведении манометрии и мониторирования рН в пищеводе до нагрузки и при использовании 3 различных режимов [стандартный завтрак - группа А (n=10); завтрак с большим объемом - группа В (n=10) и завтрак с большим объемом и высокой осмолярностью пищи - группа С, (n=10)] была выявлена значительно большая длительность закисления нижней трети пищевода в группах В и С, чем в группе А (р<0,01), при этом больший объем пищи с высокой осмолярностью приводил к более выраженному закислению пищевода в отличие от группы, в которой использовался больший объем пищи с нормальной осмолярностью (р<0,05). Количество постпрандиальных КРНПС в группах В и С было сопоставимым и оказалось значительно больше, чем в группе А [33].

Таким образом, на основании результатов указанных выше работ можно сделать вывод, что растяжение желудка вследствие большего объема потребляемой пищи может способствовать увеличению числа КРНПС и, следовательно, увеличить риск возникновения ГЭРБ. Малочисленность работ, а также небольшое число наблюдений в каждой из них не позволяют использовать эти результаты для обоснования рекомендаций по использованию в клинической практике. Следует также иметь в виду, что внутрижелудочное давление зависит не только от объема съеденной пищи, но и от других факторов, в частности от скорости эвакуации желудочного содержимого, а также от интенсивности секреции желудочного сока [13, 37].

Влияние калорийности пищи на развитие проявлений ГЭРБ. Калорийность пищи может оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на развитие проявлений ГЭРБ. Опосредованное действие обусловлено увеличением индекса массы тела (ИМТ) параллельно с увеличением энергетической ценности рациона и реализацией механизмов, о которых будет сказано ниже. Прямое действие может быть связано с тем, что большая энергетическая ценность рациона может приводить к большей длительности нахождения пищи в желудке и тем самым обеспечивать увеличение риска гастроэзофагеального рефлюкса.

Так, в исследовании с перекрестным дизайном, в котором участвовали здоровые добровольцы (n=13), при употреблении стандартных (одинаковых по осмотической плотности, содержанию жира и объему), но различавшихся по калорийности завтраков, доля времени со значениями рН<4 на уровне нижней трети пищевода по данным 6-часовой pH-метрии была больше при большей калорийности завтрака: при энергетической ценности 2,8 МДж она составила 3,0%, а при 1,6 МДж - 1,6% (р<0,05), среднее количество зафиксированных гастроэзофагеальных рефлюксов возрастало при увеличении калорийности рациона с 7,2 до 11,5. .

В другой работе с аналогичным дизайном различий по доле времени с рН<4 в нижней трети пищевода в течение 3 ч после употребления завтраков калорийностью 842 и 582 ккал не выявлено: 2,3% (от 0,2 до 23,7%) при употреблении высококалорийной и 3,3%, (от 0,5 до 17,8%) менее калорийной пищи (р>0,05). Кроме того, авторам не удалось зафиксировать различий и по данным манометрии пищевода: давление НПС составило 10,7 (от 7,3 до 15,1 мм рт. ст.) при употреблении высококалорийного и 11,3 (от 8,1 до 19,0 мм рт. ст.) при употреблении низкокалорийного завтрака; количество КРНПС при использовании завтраков калорийностью 842 ккал составляло 9 (от 5 до 13) в час; завтраков с калорийностью 582 ккал - 7 (0-14) в час [28]. Возможно, противоречивость результатов в этих исследованиях обусловлена тем, что в них принимали участие добровольцы, не испытывавшие симптомы ГЭРБ, однако детальное обследование (эзофагогастродуоденоскопия - ЭГДС, суточное мониторирование рН в пищеводе) до включения в исследование им не проводились.

В исследованиях с участием больных, испытывавших симптомы ГЭРБ, длительность закисления пищевода была больше в том случае, если обследуемые употребляли пищу с большей калорийностью (в исследованиях использовались рационы с одинаковым объемом, содержанием жира и осмотической плотностью, но различавшиеся по калорийности): при использовании рациона с суточной калорийностью 3000 ккал доля времени суток с рН<4 составила 8,6±2,0% (по сравнению с 5,2±1,4% при использовании пищи с калорийностью 1500 ккал/сут; р<0,01) [14].

В последней из цитируемых работ не выявлено влияния калорийности рациона на частоту возникновения симптомов у пациентов: их средняя частота составила в среднем 6 (от 2 до 12) за сутки при употреблении рациона с низкой энергетической плотностью и 8 (от 2 до 13) (р>0,05) - при большей энергетической плотности рациона [14].

В то же время в исследовании [34] при оценке взаимосвязи возникновения симптомов ГЭРБ и компонентов суточного рациона (употреблявшегося в день проведения суточной пищеводной pH-метрии) обнаружено, что большая энергетическая ценность рациона способствует увеличению риска возникновения симптомов при наличии рефлюкса [34]. Эти данные не соответствовали результатам, полученным [11] при одномоментном (поперечном) исследовании больных с симптомами ГЭРБ: калорийность рациона пациентов была сопоставима с таковой в группе пациентов, не испытывавших изжогу и регургитацию (соответственно 1937±834 и 1770±786 ккал/сут; р=0,072) [11]. В этой же работе при сравнении больных с эрозивным эзофагитом и без такового отмечалось, что повреждения слизистой оболочки пищевода наблюдались в основном у пациентов, получавших более калорийный рацион. Так, у больных с наличием эрозий в пищеводе калорийность рациона составила 2023±922 ккал/сут (у больных без признаков эрозивного эзфагита - 1745±680 ккал/сут; р=0,042).

Таким образом, противоречивость полученных данных не позволяет обоснованно рекомендовать снижение у больных с ГЭРБ энергетической ценности рациона как меру уменьшения частоты и выраженности симптомов заболевания. Однако при модификации энергетической ценности диеты, возможно, удастся добиться сокращения частоты повреждений слизистой оболочки пищевода. К сожалению, нами не найдено работ, в которых бы оценивалось влияние модификации диеты на течение ГЭРБ, что могло бы усилить доказательную базу по диетотерапии больных с этой патологией.

Влияние избыточной массы тела. Влияние избыточной массы тела тесно связано с возможностью провоцирования проявлений ГЭРБ. В исследовании по оценке роли различных факторов в развитии симптомов заболевания [26] выявлена корреляция лишь в отношении ИМТ обследуемых, в то время как различные пищевые факторы, а также уровень физической активности не влияли на возникновение изжоги. Действительно, возможен такой патогенетический механизм указанной взаимосвязи: наличие ожирения по абдоминальному типу может сопровождаться увеличением внутрибрюшного давления и тем самым давления в желудке [12, 23, 27, 36]. При ожирении часто обнаруживают укорочение пищевода и дислокацию нижнего пищеводного сфинктера и диафрагмы относительно друг друга, что может способствовать возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [27]. Кроме того, важна роль самого висцерального жира, который является метаболически активным. В частности, под его влиянием может снижаться содержание цитокинов в крови, играющих защитную роль (например, адипонектина), в то время как содержание провоспалительных факторов [фактор некроза опухоли-α, интерлейкины (ИЛ) - ИЛ-1β, ИЛ-6] повышается [7, 32, 35].

Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о том, что избыток массы тела и ожирение являются факторами, обусловливающими проявления и осложнения ГЭРБ. В частности, по данным метаанализа эпидемиологических исследований, посвященных выявлению взаимосвязи ожирения, ГЭРБ и ассоциированных с ней состояний, установлено, что избыток массы тела (ИМТ>25, но менее 30 кг/м2) и, особенно, ожирение (ИМТ>30 кг/м2) тесно ассоциированы с симптомами ГЭРБ. Так, отношение шансов (ОШ) наличия симптомов заболевания у пациентов с избыточной массой тела составило 1,43 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,158-2,677; а при ожирении - соответственно ОШ 1,94, 95% ДИ - 1,468-2,566. Аналогично, ОШ наличия рефлюкс-эзофагита у пациентов с избыточной массой тела было в пределах 1,76, 95% ДИ - 1,156-2,677, при аденокарциноме пищевода ОШ - 1,52, 95% ДИ 1,147-2,009. В то же время у лиц с ожирением ОШ развития аденокарциномы пищевода было еще выше (рис. 1 и 2): 2,78 при 95% ДИ 1,850-4,164 [16].

Рис. 1. Взаимосвязь индекса массы тела и риска развития симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рис. 2. Риск развития эрозивного эзофагита в зависимости от индекса массы тела

Еще в одном метаанализе, включившем 20 исследований (общее количество обследованных - 18 346), посвященных изучению взаимосвязи ИМТ и наличия у обследованных ГЭРБ, ОШ было выше при превышении нормальных значений массы тела (при избытке массы тела ОШ=1,57; 95% ДИ - 1,36-1,80; при ожирении ОШ=2,15; 95% ДИ 1,89-2,45) [6].

Влияние изменения массы тела на проявления ГЭРБ. Немаловажно, что между изменением массы тела (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения) и частотой возникновения симптомов ГЭРБ наблюдается прямая зависимость. В частности, у больных с ИМТ>23 кг/м2 при снижении массы тела в среднем на 4 кг отмечалось уменьшение частоты и выраженности симптомов [15]. У 3 из 7 больных, масса тела которых увеличивалась за время исследования, симптомы ГЭРБ стали более выраженными, а у 4 они уменьшились. Корреляционный анализ продемонстрировал достоверную связь между снижением массы тела и уменьшением выраженности симптомов ГЭРБ [30].

В популяционном исследовании [30] в ходе телефонного опроса случайно выбранных респондентов в возрасте от 49 до 79 лет оценивали частоту, выраженность и давность симптомов ГЭРБ в совокупности с данными о росте, массе тела и ее изменении за прошедший год. Установлено, что частота впервые появившихся за последний год симптомов напрямую зависела от выраженности прибавки массы тела: у респондентов с увеличением массы тела >5 кг за год она составила 14,4%, <5 кг - 8,2%, а при отсутствии увеличения - 5,4%. При этом ОШ новых симптомов ГЭРБ у респондентов с прибавкой массы тела <5 кг составило 1,5 при 95% ДИ 0,9-2,4 (вместо прежних 1,1 и 95% ДИ 0,8-1,4); в то же время в группе с прибавкой массы тела >5 кг для вновь появившихся симптомов ОШ=3,0 и 95% ДИ 1,6-6,0, для существовавших ранее - ОШ=1,3 при 95% ДИ 0,8-2,1. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что независимо от исходного ИМТ прибавка массы тела служит фактором риска развития симптомов ГЭРБ.

Исследования по диетотерапии больных ГЭРБ с ожирением малочисленны и, кроме того, не лишены методологических недостатков. В частности, в сравнительном нерандомизированном контролируемом исследовании [21] с участием 20 пациентов с ожирением (исходно ИМТ=30,4 кг/м2) значимых изменений по частоте и выраженности симптомов ГЭРБ, а также количеству эпизодов рефлюксов по данным pH-метрии пищевода у пациентов, которым назначали очень низкокалорийную диету (430 ккал/сут) в течение 6 нед, выявить не удалось, даже несмотря на достигнутое выраженное снижение массы тела (в среднем на 10,8±1,4 кг). Существенным ограничением этой работы, помимо малочисленной группы наблюдения, было то, что в исследование включали пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которая является необратимым состоянием, в связи с чем симптомы заболевания и наличие рефлюксов могли сохраняться независимо от снижения массы тела.

Таким образом, имеющиеся данные позволяют сделать вывод, что прибавка массы тела может существенно ухудшать течение ГЭРБ. В то же время влияние снижения массы тела на течение заболевания неясно.

В заключение следует отметить, что представленный нами материал фактически является первым в нашей стране систематическим обзором, в котором рассмотрено влияние алиментарного фактора, в частности объема потребляемой пищи, калорийности рациона и наличия избыточной массы тела, на патогенез и результаты лечения ГЭРБ, причем в связи с многочисленностью факторов, способных приводить к обострению заболевания, а также невозможностью отобразить все эти данные в формате одной статьи, мы остановились лишь на части из них.

Литература

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Учебнометод. пособие / Под ред. И.В. Маева. - М.: ВУНМЦ, 2000. - 52 с.

2. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С. Комаров Р.С. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2008. - № 1. - С. 20-30.

3. Andrews P.L.R., Grundy D., Scratcherd T. // J. Physiol. - 1980. - Vol. 298. - P. 513-524.

4. Barone F.C., Lombardi D.M., Ormsbee H.S. // Am. J. Physiol. - 1984. - Vol. 247. - P. 70-78.

5. Colombo P., Mangano M., Bianchi P.A., Penagini R. // Scand. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 37, N 1. - P. 3-5.

6. Corley D.A., Kubo A. // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - N 101. - P. 2619-2628.

7. Cnop M., Landchild M.J., Vidal J. et al. // Diabetes. - 2002. - Vol. 51. - P. 1005-1015.

8. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report // Gut. - 1999. - N 44 (Suppl. II). - P. S1- S16 .

9. Dodds W.J., Dent J., Hogan W.J. et al. // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 307. - P. 1547-1552.

10. El-Serag H.B., Petersen N.J., Carter J. et al. // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126. - P. 1692-1699.

11. El-Serag H.B., Satia J.A., Rabeneck L. // Gut. - 2005. - Vol. 54, N 1. - P. 11-17.

12. El-Serag H.B., Tran T., Richardson P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 41. - P. 887-891.

13. Emerenziani S., Sifrim D. // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2005. - Vol. 7, N 3. - P. 190-195.

14. Fox M., Barr C., Nolan S. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - N 5. - P. 439-444. 15. Fraser-Moodie C.A., Norton B., Gornall C. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 34. - P. 337-340.

16. Hampel H., Abraham N.S., El-Serag H.B. // Ann. Intern. Med. - 2005. - Vol. 143. - P. 199-211.

17. Holoway R.H., Hongo M., Berger K. et al. // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 89. - P. 779-784.

18. Iwakiri K., Kobayashi M., Kotoyori M. et al. // Dis. Dig. Sci. - 1996. - Vol. 41. - P. 926-930.

19. Kahrilas P.J., Shi G., Manka M. et al. // Gastroenterology. - 2000. - N 118. - P. 688-695.

20. Kalia M., Mesulam M.M. // J. Comp. Neurol. - 1980. - Vol. 193. - P. 467-508.

21. Kjellin A., Ramel S., Rоssner S. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 31, N 11. - P. 1047-1051.

22. Lambert D.M., Marceau S., Forse R.A. // Obes. Surg. - 2005. - Vol. 15. - P. 1225-1232.

23. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112. - P. 5-12.

24. Miolan J.P., Roman C. // J. Physiol. - 1974. - Vol. 68. - P. 6 9 3 -7 0 4.

25. Mittal R.K., Balaban D.H. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 9 24 - 9 3 2 .

26. Nandurkar S., Locke G.R., Fett. S. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 20, N 5. - P. 497-505.

27. Pandolfino J.E., El-Serag H.B., Zhang Q. et al. // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. - P. 639-649.

28. Pehl C., Pfeiffer A., Waizenhoefer A. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 233-239.

29. Penangini R., Carmagnole S., Cantu P. et al. // Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126. - P. 49-56.

30. Rey E., Moreno-Elola-Olaso C., Artalejo F.R. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 229-233.

31. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb T. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 23. - P. 1725-1733.

32. Ryan A.M., Duong M., Healy L. et al. // Cancer Epidemiol. - 2011. - Vol. 35, N 4. - P. 309-319.

33. Salvia G., De Vizia B., Manguso F. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, N 6. - P. 1725-1732.

34. Shapiro M., Green C., Bautista J.M. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol. 25, N 1. - P. 93-101.

35. Tselepis C., Perry I., Dawson C. et al. // Oncogene. - 2002. - Vol. 21. - P. 6071-6081.

36. Vries D.R., van Herwaarden M.A., Smout A.J. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 103. - P. 1349-1354.

37. Yamashita Y., Mason R.J., Demeester T.R. Postprandial acid reflux is reduced by delayed gastric emptying // J. Smooth Muscle Res. - 2003. - Vol. 39, N 4. - P. 87-93.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

SCImago Journal & Country Rank
Scopus CiteScore
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Тутельян Виктор Александрович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»